工伤备案表填写样表
备注：员工自受伤害之日起，72小时之内发备案表发至粤发公司，72小时之医院。
郑州市社会保险工伤待遇申报表（工伤事故备案）
年
月
日
（用人单位填写事故报告时间）
单位名称
单位编号
申报人
申报人联系电话
事故发生时间
事故发生地点
医院名称
受伤人数
死亡人数
事故发生的情形(请选编号）
10
1工作伤害；2预备性或收尾性工作伤害；3暴力伤害；4患职业病；5因公外出伤害或下落不明；6上下班途中交通事故；7突发疾病死亡；8抢险救灾中伤害；9伤残军人转业复员后旧伤复发；10其他情形。
事故经过：（简述事故时间、事故地点、事故过程、受伤部位）
伤（亡）职工基本情况
身份证号
姓名
性别
伤亡情况（选填）
事故伤害原因（选填）
受伤部位
用人单位（章）（网上经办不需盖章）
经办机构（章）（网上经办不需填写此栏）
经办人：接报时间：
温馨提示：
1.请在发生工伤3个工作日内及时向河南省粤发人力资源开发有限公司申报工伤事故备案,网报邮箱zz
.转载请注明：http://www.huainanzx.com/hnstc/8182.html
